Выписка из истории развития ребёнка

Скачать Выписку

(заполняется медицинским учреждением)

Ф.И.О.__________________________________________________________
Адрес __________________________________________________________
Дата рождения___________________________________________________

Акушерский анамнез матери:

а. беременность, которая по счету___________________________________
б. чем завершились предыдущие роды_______________________________
в. как протекала беременность_____________________________________
токсикоз (в какие сроки) _________________________________________
нефропатия (на каком месяце)_____________________________________
инфекции _____________________________________________________
травмы _______________________________________________________

Роды, которые по счету ___________________________________________

а. преждевременные ____________________________________________
б. в срок _______________________________________________________
в. переношенные ________________________________________________
г. самопроизвольные _____________________________________________
д. со стимуляцией ________________________________________________
е. вспомогательные средства ______________________________________
ж. стремительные роды __________________________________________

Сведения о неонатальном развитии:

а. когда закричал_________________________________________________
б. асфиксия _____________________________________________________
в. реанимация ___________________________________________________
г. оценка по шкале Апгар (8-10 баллов норма) __________________________
д. пренатальная энцефалопатия – указать ____________________________
е. когда приложили к груди _________________________________________
ж. желтуха ______________________________________________________
з. на какие сутки выписан из роддома ________________________________

Особенности психомоторного развития ребенка 1-го года жизни:

а. когда стал держать голову ________________________________________
б.  когда стал ходить _______________________________________________
в. когда стал сидеть _______________________________________________
г. когда стал произносить отдельные слова, фразы ______________________
д. время прорезывания молочных зубов ______________________________
е. соматические заболевания _______________________________________
ж. инфекционные заболевания ______________________________________

Заключения врачей:

Хирург __________________________________________________________
Отоларинголог ____________________________________________________
Офтальмолог ____________________________________________________
Невропатолог_____________________________________________________
Педиатр _________________________________________________________
Эндокринолог ____________________________________________________
________________________________________________________________
_______________________________________________________________

Стоит ли на учёте (указать врача и заболевание):
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Руководитель медицинского учреждения  ________________   ___________

М.П.

Дата _______________