Заявление выпускника 9(11) класса на проведение освидетельствования на ЦПМПК для участия в ГИА

Руководителю Центральной

психолого-медико-педагогической

комиссии Тамбовской области

О.В. Зотовой

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование меня _________________________________________________________________

 Центральной психолого-медико-педагогической комиссией, при необходимости включающее обследование у специалистов соответствующего профиля или у независимых экспертов, с целью: ___________________________________________________________________

Ознакомлен(а) с тем, что в работе ЦПМПК применяются методики комплексного психолого-медико-педагогического обследования.

 Мне разъяснена цель и процедура проведения обследования детей в психолого-медико-педагогической комиссии в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» ст. 2, 42, 79 и приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 20.09.2013 г. № 1082 «Об утверждении положения о психолого-медико-педагогической комиссии».

 Я информирован(а) о том, что: по результатам проведения обследования на ЦПМПК возможно присвоение мне статуса «ребенок с ограниченными возможностями здоровья», заключение ЦПМПК носит для меня рекомендательный характер.

 Я оставляю за собой право отозвать свое заявление посредством направления в Центральную психолого-медико-педагогическую комиссию Тамбовской области письменного отзыва.

  ________________                     ________________                      ___________________

      Дата                                              Подпись                               Расшифровка подписи

Скачать заявление