Заявление о проведении обследования

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование в дистанционном онлайн режиме моего ребенка ___________________________________________________ Центральной психолого-медико-педагогической комиссией, при необходимости включающее обследование у специалистов соответствующего профиля или у независимых экспертов, с целью:____________________________________________

Ознакомлен(а) с тем, что в работе ЦПМПК применяются методики комплексного психолого-медико-педагогического обследования.

Даю согласие на осуществление видеозаписи процедуры комплексного психолого-медико-педагогического обследования в дистанционном онлайн режиме.

Прошу предоставить мне копию коллегиального заключения ЦПМПК (отметить нужное):

по электронной почте (указать адрес электронной почты):

________________________________________________;

лично при предъявлении документа, удостоверяющего личность.

    Даю согласие на получение и передачу мне копии коллегиального заключения по результатам обследования ЦПМПК через доверенное лицо:

 _____________________________________________

(наименование образовательной организации,

_________________________________________________

Ф.И.О., должность,__________________________________________________

паспортные данные доверенного лица)

Мне разъяснена цель и процедура проведения обследования детей в психолого-медико-педагогической комиссии в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» ст. 2, 42, 79 и приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 20.09.2013 г. № 1082 «Об утверждении положения о психолого-медико-педагогической комиссии».

Я информирован(а) о том, что: по результатам проведения обследования на ЦПМПК возможно присвоение моему ребенку статуса «ребенок с ограниченными возможностями здоровья», заключение ЦПМПК носит для меня рекомендательный характер.

Я оставляю за собой право отозвать свое заявление посредством направления в Центральную психолого-медико-педагогическую комиссию Тамбовской области письменного отзыва.

________________                     ________________                      ___________________

      Дата                                              Подпись                               Расшифровка подписи

Скачать заявление